梅毒

梅毒

梅毒是由蒼白(梅毒)螺鏇體引起的慢性、系統性性傳播疾病。主要通過性途徑傳播,臨床上可表現為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒和先天梅毒(胎傳梅毒)等。是《中華人民共和國傳染病防治法》中,列為乙類防治管理的病種。

基本信息

流行病學

梅毒在全世界流行,據WHO估計,全球每年約有1200萬新發病例,主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。近年來梅毒在我國增長迅速,已成為報告病例數最多的性病。所報告的梅毒中,潛伏梅毒占多數,一、二期梅毒也較為常見,先天梅毒報告病例數也在增加。

梅毒患者的皮膚、黏膜中含梅毒螺鏇體,未患病者在與梅毒患者的性接觸中,皮膚或黏膜若有細微破損則可得病。極少數可通過輸血或途徑傳染。獲得性梅毒(後天)早期梅毒病人是傳染源,95%以上是通過危險的或無保護的性行為傳染,少數通過接親吻、輸血、污染的衣物等傳染。胎傳梅毒由患梅毒的孕婦傳染,如果一、二期和早期潛伏梅毒的孕婦,傳染給胎兒的幾率相當高。

1.傳染源

梅毒是人類獨有的疾病,顯性和隱性梅毒患者是傳染源,感染梅毒的人的皮損及其分泌物、血液中含有梅毒螺鏇體。感染後的頭2年最具傳染性,而在4年後性傳播的傳染性大為下降。梅毒螺鏇體可通過胎盤傳給胎兒,早期梅毒的孕婦傳染給胎兒的危險性很大。

2.傳播途徑

性接觸是梅毒的主要傳播途徑,占95%以上。感染梅毒的早期傳染性最強。隨著病期的延長傳染性越來越小,一般認為感染後4年以上性接觸的傳染性十分微弱。

患有梅毒的孕婦可通過胎盤傳染給胎兒,引起胎兒宮內感染,可導致流產、早產、死胎或分娩胎傳梅毒兒。一般認為孕婦梅毒病期越早,對胎兒感染的機會越大。孕婦即使患有無症狀的隱性梅毒還具有傳染性。

臨床表現

1.獲得性顯性梅毒

(1)一期梅毒標誌性臨床特徵是硬下疳。好發部位為陰莖、龜頭、冠狀溝、包皮、尿道口;大小陰唇、陰蒂、宮頸;肛門、肛管等。也可見於唇、舌、乳房等處。

①硬下疳特點為感染TP後7~60天出現,大多數病人硬下疳為單發、無痛無癢、圓形或橢圓形、邊界清晰的潰瘍,高出皮面,瘡面較清潔,有繼發感染者分泌物多。觸之有軟骨樣硬度。持續時間為4~6周,可自愈。硬下疳可以和二期梅毒並存,須與軟下疳、生殖器皰疹、固定性藥疹等的生殖器潰瘍性疾病相鑑別。

②近衛淋巴結腫大出現硬下疳後1~2周,部分病人出現腹股溝或近衛淋巴結腫大,可單個也可多個,腫大的淋巴結大小不等、質硬、不粘連、不破潰、無痛。

(2)二期梅毒以二期梅毒疹為特徵,有全身症狀,一般在硬下疳消退後相隔一段無症狀期再發生。TP隨血液循環播散,引發多部位損害和多樣病灶。侵犯皮膚、黏膜、骨骼內臟、心血管、神經系統。梅毒進入二期時,梅毒血清學試驗幾乎100%陽性。全身症狀發生在皮疹出現前,發熱、頭痛、骨關節酸痛、肝脾腫大、淋巴結腫大。男性發生率約25%;女性約50%。3~5日好轉。接著出現梅毒疹,並有反覆發生的特點。

①皮膚梅毒疹80%~95%的病人發生。特點為疹型多樣和反覆發生、廣泛而對稱、不痛不癢、愈後多不留瘢痕、驅梅治療迅速消退。主要疹型有斑疹樣、丘疹樣、膿皰性梅毒疹及扁平濕疣、掌跖梅毒疹等。

②復發性梅毒疹初期的梅毒疹自行消退後,約20%的二期梅毒病人於一年內復發,以環狀丘疹最為多見。

③黏膜損害約50%的病人出現黏膜損害。發生在唇、口腔、扁桃體及咽喉,為黏膜斑或黏膜炎,有滲出物,或發生灰白膜,黏膜紅腫。

④梅毒性脫髮約占病人的10%。多為稀疏性,邊界不清,如蟲蝕樣;少數為瀰漫樣。

⑤骨關節損害骨膜炎、骨炎、骨髓炎及關節炎。伴疼痛。

⑥二期眼梅毒梅毒性虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網膜炎等。常為雙側。

⑦二期神經梅毒多無明顯症狀,腦脊液異常,腦脊液RPR陽性。可有腦膜炎或腦膜血管症狀。⑧全身淺表淋巴結腫大

(3)三期梅毒1/3的未經治療的顯性TP感染髮生三期梅毒。其中,15%為良性晚期梅毒,15%~20%為嚴重的晚期梅毒。

①皮膚黏膜損害結節性梅毒疹好發於頭皮、肩胛、背部及四肢的伸側。樹膠樣腫常發生在小腿部,為深潰瘍形成,萎縮樣瘢痕;發生在上額部時,組織壞死,穿孔;發生於鼻中膈者則骨質破壞,形成馬鞍鼻;舌部者為穿鑿性潰瘍;陰道損害為出現潰瘍,可形成膀胱陰道漏或直腸陰道漏等。

②近關節結節是梅毒性纖維瘤緩慢生長的皮下纖維結節,對稱性、大小不等、質硬、不活動、不破潰、表皮正常、無炎症、無痛、可自消。

③心血管梅毒主要侵犯主動脈弓部位,可發生主動脈瓣閉鎖不全,引起梅毒性心臟病。

④神經梅毒發生率約10%,可在感染早期或數年、十數年後發生。可無症狀,也可發生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫、麻痹性痴呆。腦膜樹膠樣腫為累及一側大腦半球皮質下的病變,發生顱內壓增高、頭痛及腦局部壓迫症狀。實質性神經梅毒系腦或脊髓的實質性病損,前者形成麻痹性痴呆,後者表現為脊髓後根及後索的退行性變,有感覺異常、共濟失調等多種病徵,即脊髓癆。

2.獲得性隱性梅毒

後天感染TP後未形成顯性梅毒而呈無症狀表現,或顯性梅毒經一定的活動期後症狀暫時消退,梅毒血清試驗陽性、腦脊液檢查正常,稱為隱性(潛伏)梅毒。感染後2年內的稱為早期潛伏梅毒;感染後2年以上的稱為晚期潛伏梅毒。

3.妊娠梅毒

妊娠梅毒是孕期發生的顯性或隱性梅毒。妊娠梅毒時,TP可通過胎盤或臍靜脈傳給胎兒,形成以後所生嬰兒的先天梅毒。孕婦因發生小動脈炎導致胎盤組織壞死,造成流產、早產、死胎,只有少數孕婦可生健康兒。

4.先天性顯性梅毒

(1)早期先天梅毒患兒出生時即瘦小,出生後3周出現症狀,全身淋巴結腫大,無粘連、無痛、質硬。多有梅毒性鼻炎。出生後約6周出現皮膚損害,呈水皰-大皰型皮損(梅毒性天皰瘡)或斑丘疹、丘疹鱗屑性損害。可發生骨軟骨炎、骨膜炎。多有肝、脾腫大。血小板減少和貧血。可發生神經梅毒。不發生硬下疳。

(2)晚期先天梅毒發生在2歲以後。一類是早期病變所致的骨、齒、眼、神經及皮膚的永久性損害,如馬鞍鼻、郝秦森齒等,無活動性。另一類是仍具活動性損害所致的臨床表現,如角膜炎、神經性耳聾、神經系統表現異常、腦脊液變化、肝脾腫大、鼻或顎樹膠腫、關節積水、骨膜炎、指炎及皮膚黏膜損害等。

5.先天潛伏梅毒

生於患梅毒的母親,未經治療,無臨床表現,但梅毒血清反應陽性,年齡小於2歲者為早期先天潛伏梅毒,大於2歲者為晚期先天潛伏梅毒。

診斷

1.流行病學病史

有不安全的性接觸史;孕產婦梅毒感染史;輸注血液史。

2.臨床表現

有各期梅毒相應的臨床表現。如為潛伏梅毒則無明顯臨床表現。

3.實驗室檢查

(1)暗視野顯微鏡檢查取患者的可疑皮損(如硬下疳、扁平濕疣、濕丘疹等),在暗視野顯微鏡下檢查,見到可運動的梅毒螺鏇體,可作為梅毒的確診依據。

(2)梅毒血清學試驗梅毒血清學試驗方法很多,所用抗原有非螺鏇體抗原(心磷脂抗原)和梅毒螺鏇體特異性抗原兩類。前者有快速血漿反應素環狀卡片試驗(RPR)、甲苯胺紅不加熱血清學試驗(TRUST)等,可做定量試驗,用於判斷療效、判斷病情活動程度。後者有梅毒螺鏇體顆粒凝集試驗(TPPA)、梅毒螺鏇體酶聯免疫吸附試驗(TP-ELISA)等,特異性強,用於TP感染的確證。

梅毒螺鏇體IgM抗體檢測:感染梅毒後,首先出現IgM抗體,隨著疾病發展,IgG抗體隨後才出現並慢慢上升。經有效治療後IgM抗體消失,IgG抗體則持續存在。TP-IgM抗體不能通過胎盤,如果嬰兒TP-IgM陽性則表示嬰兒已被感染,因此,TP-IgM抗體檢測對診斷嬰兒的胎傳梅毒意義很大。

(3)腦脊液檢查梅毒患者出現神經症狀者,或者經過驅梅治療無效者,應作腦脊液檢查。這一檢查對神經梅毒的診斷、治療及預後的判斷均有幫助。檢查項目應包括:細胞計數、總蛋白測定、RPR及TPPA試驗等。

鑑別診斷

1.一期梅毒硬下疳應與軟下疳、固定性藥疹、生殖器皰疹等鑑別。

2.一期梅毒近衛淋巴結腫大應與軟下疳、性病性淋巴肉芽腫引起的淋巴結腫大相鑑別。

3.二期梅毒的皮疹應與玫瑰糠疹、多形紅斑、花斑癬、銀屑病、體癬等鑑別。扁平濕疣應與尖銳濕疣相鑑別。

併發症

1.梅毒孕婦可傳染胎兒,引起死產、流產、早產,導致嬰兒的先天梅毒等,嚴重危害婦女兒童的健康。

2.梅毒螺鏇體侵犯中樞神經系統,可引發腦膜血管病變、脊髓癆、麻痹性痴呆。侵犯心血管系統,可導致主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。嚴重者可致死。

3.梅毒螺鏇體損害骨骼、眼、呼吸道、消化道等系統,引起組織和器官破壞,功能喪失,嚴重者導致殘疾或其他不良後果。梅毒的流行嚴重影響社會風氣。因患病導致勞動力喪失,社會負擔加重。梅毒還可影響家庭的穩定。

治療

1.治療原則

強調早診斷,早治療,療程規則,劑量足夠。療後定期進行臨床和實驗室隨訪。性夥伴要同查同治。早期梅毒經徹底治療可臨床痊癒,消除傳染性。晚期梅毒治療可消除組織內炎症,但已破壞的組織難以修復。

青黴素,如水劑青黴素、普魯卡因青黴素、苄星青黴素等為不同分期梅毒的首選藥物。對青黴素過敏者可選四環素、紅黴素等。部分病人青黴素治療之初可能發生吉海反應,可由小劑量開始或使用其他藥物加以防止。梅毒治療後第一年內應每3月複查血清一次,以後每6個月一次,共3年。神經梅毒和心血管梅毒應隨訪終身。

2.早期梅毒(包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒)

(1)青黴素療法苄星青黴素G(長效西林),分兩側臀部肌注,每周1次,共2-3次。普魯卡因青黴素G,肌注,連續10~15天,總量800萬u~1200萬u。

(2)對青黴素過敏者鹽酸四環素,口服,連服15天。強力黴素,連服15天。

3.晚期梅毒(包括三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒、晚期潛伏梅毒)及二期復發梅毒

(1)青黴素苄星青黴素G,1次/周,肌注,共3次。普魯卡因青黴素G,肌注,連續20天。可間隔2周后重複治療1次。

(2)對青黴素過敏者鹽酸四環素,口服,連服30天。強力黴素,連服30天。

4.神經梅毒

應住院治療,為避免治療中產生吉海氏反應,在注射青黴素前一天口服強的松,1次/日,連續3天。

(1)水劑青黴素G靜脈點滴,連續14天。

(2)普魯卡因青黴素G肌肉注射,同時口服丙磺舒,共10~14天。

上述治療後,再接用苄星青黴素G,1次/周,肌注,連續3周。

5.妊娠期梅毒

按相應病期的梅毒治療方案給予治療,在妊娠最初3個月內,套用一療程;妊娠末3個月套用一療程。對青黴素過敏者,用紅黴素治療,早期梅毒連服15天,二期復發及晚期梅毒連服30天。其所生嬰兒套用青黴素補治。

6.胎傳梅毒(先天梅毒)

早期先天梅毒(2歲以內)腦脊液異常者:水劑青黴素G或普魯卡因青黴素G治療,具體劑量遵醫囑。腦脊液正常者:苄星青黴素G,一次注射(分兩側臀肌)。如無條件檢查腦脊液者,可按腦脊液異常者治療。

7.孕婦的梅毒治療

(1)有梅毒病史的已婚婦女在孕前一定進行全面梅毒檢查。有過不潔性生活或者曾感染過梅毒的女性在打算懷孕前,最好去正規醫院做全面梅毒檢測。對於那些梅毒治療完成、梅毒症狀不明顯的已婚女性也要在確定梅毒治癒後,才能懷孕。

(2)妊娠期的梅毒檢查和治療:在妊娠初3個月及末均應作梅毒血清學檢查。如發現感染梅毒應正規治療,以減少發生胎傳梅毒的機會。

8.梅毒治療中的吉海反應

毒治療首次用藥後數小時內,可能出現發熱、頭痛、關節痛、噁心、嘔吐、梅毒疹加劇等情況,屬吉海反應,症狀多會在24小時內緩解。為了預防發生吉海反應,青黴素可由小劑量開始逐漸增加到正常量,對神經梅毒及心血管梅毒可以在治療前給予一個短療程潑尼松,分次給藥,抗梅治療後2~4天逐漸停用。皮質類固醇可減輕吉海反應的發熱,但對局部炎症反應的作用則不確定。

9.飲食注意事項

患梅毒後的飲食調養與其他感染性疾病一樣,均要吃新鮮富含維生素的蔬菜、水果,少吃油膩的飲食,忌食辛辣刺激食物,戒菸、酒,適當多飲水,有利於體內毒素的排除。

預後

梅毒經過治療後,如何判斷是否痊癒,通常是用梅毒血清學的檢測來加以判斷,各大醫院比較常用的是RPR(快速血漿反應素環狀卡片試驗)和TPPA(梅毒螺鏇體顆粒凝集試驗)。RPR是非特異性梅毒血清學試驗,常用於療效的判斷。TPPA檢測血清中特異性梅毒螺鏇體抗體,有較高的敏感性和特異性。本法檢測一旦陽性,無論治療與否或疾病是否活動,通常終身保持陽性不變,其滴度變化與梅毒是否活動無關,故不能作為評價療效或判定復發與再感染的指標,只能夠作為梅毒的確認試驗。

凡確診為梅毒者,治療前最好做RPR定量試驗。兩次定量試驗滴度變化相差2個稀釋度以上時,才可判定滴度下降。梅毒患者在經過正規治療以後,每三個月複查一次RPR,半年後每半年複查一次RPR,隨訪2~3年,觀察比較當前與前幾次的RPR滴度變化的情況。在治療後3~6個月,滴度有4倍以上的下降,說明治療有效。滴度可持續下降乃至轉為陰性。如果連續三次到四次檢測的結果都是陰性,則可以認為該患者的梅毒已臨床治癒。

梅毒患者在抗梅治療後,其血清反應一般有3種變化的可能:

1.血清陰轉。

2.血清滴度降低不陰轉,或血清抵抗。

3.轉陰後又變為陽性,或持續下降過程中又有上升,表明有復發或再感染。

各期梅毒接受不同藥物的治療,血清反應陰轉率可有差別。一、二期梅毒接受任何抗梅藥物治療,血清陰轉率皆高,通常在1~2年內可達70%~95%不等。當一期梅毒正規抗梅治療後12個月,二期梅毒24個月後,血清反應仍然維持陽性,在臨床上稱之為血清抵抗或血清固定,發生原因可能與體內仍有潛在的活動性病變、患者免疫力下降、抗梅治療劑量不足或有耐藥等因素有關,也有查不到原因。對這類患者,應該做包括腦脊液檢查、愛滋病檢查在內的全面體檢,以發現可能存在的原因並給予相應的處理。如果沒有特殊異常發現,可以定期隨訪觀察,不要盲目給予抗生素過度治療。

預防

首先應加強健康教育和宣傳,避免不安全的性行為,其次應採取以下預防措施和注意事項。

1.追蹤病人的性伴,查找病人所有性接觸者,進行預防檢查,追蹤觀察並進行必要的治療,未治癒前禁止性行為。

2.對可疑病人均應進行預防檢查,做梅毒血清試驗,以便早期發現病人並及時治療。

3.對患梅毒的孕婦,應及時給予有效治療,以防止將梅毒感染給胎兒。未婚的感染梅毒者,最好治癒後再結婚。

4.如需獻血,要去正規採血點,在獻血前需做全面的血液檢查,預防感染。如需輸血,需要輸血單位出示所輸血液的檢查證明,防止不必要的麻煩發生。

5.梅毒患者應注意勞逸結合,進行必要的功能鍛鍊,保持良好的心態,以利康復。

6.注意生活細節,防止傳染他人:早期梅毒患者有較強的傳染性,晚期梅毒雖然傳染性逐漸減小,但也要小心進行防護。自己的內褲、毛巾及時單獨清洗,煮沸消毒,不與他人同盆而浴。發生硬下疳或外陰、肛周扁平濕疣時,可以使用清熱解毒、除濕殺蟲的中草藥煎水熏洗坐浴。

7.梅毒患者在未治癒前應禁止性行為,如有發生則必須使用安全套。

皮膚病、性病病症種類

中國國家法定傳染病

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